和 解 書 (範例) 

甲 方:

乙 方:

 

車禍事實及經過: 

甲乙雙方就民國(下同)00年00月00日上午00時00分許,發生於臺北市大安區新生南路2段00巷口,由甲方騎乘所有車號:ABC-000號之重型機車與乙方駕駛所有車號:YC-0000號之自小客車,於上開地點發生交通事故,致甲方受有體傷,甲乙雙方上開所有車輛均受有損壞。

 

和解內容:

就此所生之車禍損害賠償事件,鑑於事出意外,雙方願相互讓步,成立和解,其和解內容如下:

一、乙方願賠償甲方新台幣15,000元整(含甲方所有車號:ABC-000號之重型機車修理費5,000 元;但不含強制責任險),並於00年00月00日本和解書作成之日,當場以現金交付予甲方收執,不另製據。

二、強制責任險由甲方自行檢附醫療單據向乙方投保之00產物保險股份有限公司申辦理賠事宜。

三、乙方所有車號:YC-0000號之自小客車所受損壞,乙方願自行負擔一切修理費用,甲方不需負擔任何費用。

四、甲乙雙方均拋棄對對方本件車禍之其餘民事請求,甲方並不再追究乙方之刑事責任。

 

本和解書一式 □ 二份   □  份,甲乙雙方各執一份。

 

另一份交由 □ 見證人 □ 警察機關 □ 調解委員會

□ 保險公司 □ 其他  留存。

甲  方: (簽名或蓋章)

身分證號: 聯絡電話:

聯絡地址:

 

乙  方: (簽名或蓋章)

身分證號: 聯絡電話:

聯絡地址:

 

和解地點:

 

中華民國 年月 日

 

 

此為【修正版】的車禍和解書格式範例,由於沒有過多的說明,所以可直接套用,請有需要此車禍和解書格式範例的讀者多多利用。

 

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